认证: 董叶菁 医师 中山六院 肾内科
腹膜透析(PD)是终末期肾脏疾病替代治疗的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保护残肾功能等优势,目前在临床广泛应用。腹膜透析的并发症是影响腹膜透析年限的重要因素,腹膜透析根据并发症发生的时间,可以分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症一般发生在置管术后1~2周内,多为导管相关并发症。晚期并发症包括腹膜炎,胸腹膜瘘,子宫内膜异位症引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出现反复腹痛,停止排气排便,于我院外科入院,诊断不全肠梗阻,经保守治疗后患者仍有恶心、呕吐、持续腹痛等不适,遂腹腔镜下腹腔探查。进镜后发现患者肠管被纤维素包裹,附着于腹壁,腹腔内见广泛纤维粘连、包裹改变。见下图该图为我院拍摄此种改变为典型腹膜透析相关腹茧症改变。因患者广泛肠管粘连,腹腔镜下松解效果差,予转为开腹。开腹后充分剥离附着肠管,粘连松解。术中分离纤维素粘连时出现肠管出血。因患者腹膜透析引起腹腔广泛纤维素形成改变,因此停止腹透,予术中拔除腹膜透析导管,术后改为血液透析方式。术后患者恢复良好,恶心呕吐症状消失,可顺利进食、排便,继续血液透析无其他不适。1907年Owtschinnikow首次报道慢性纤维包裹性腹膜炎,1978年Foo等报道310例慢性纤维包裹性腹膜炎,并命名为“腹茧症”。腹茧症可分为原发性和继发性两种,前者无明确致病原因,发病罕见;后者又称硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis,SEP),常见原因包括:长期服用β-肾上腺素能受体阻滞剂、脑室腹膜分流术、儿童小肠移植、原位肝移植、肉样瘤病、系统性红斑狼疮及腹膜透析(peritoneal dialysis ,PD)等。本病例分享的腹茧症就是典型的透析相关的硬化性包裹性腹膜炎。腹茧症是腹膜透析罕见但严重的并发症。1980年Gandhi VC首次报导了维持性腹膜透析相关的SEP,其特征是进行性的腹腔内炎症过程导致形成新的纤维组织条带,覆盖、束缚并且收缩内脏,从而损害肠蠕动。PD的治疗持续时间是发生SEP的重要因素,随着PD年限增加,SEP发病率明显升高。目前国外多中心研究发现PD相关SEP发病率为0.54%至0.9%。单中心研究发现PD少于2年者SEP发病率为1.9%,超过8年发病率高达19.4%。继发于PD的SEP导致的营养不良和脓毒血症致使死亡率高达24%。多数发生腹茧症患者腹膜透析时间超过4年,并且具有高转运特征。2 诊断 轻症腹茧症患者多数无特异性临床症状,易误诊漏诊。长期行腹膜透析治疗的患者反复出现胃肠道症状,包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状,且无腹膜炎、腹部手术及外伤史,不明原因肠梗阻或出现腹部包块,应考虑腹茧症可能。术前影像学检查对本病的诊断很有价值。典型病变的患者CT有特征性表现:“菜花征”,其中小肠袢被囊聚集到腹部中央。该图来源网络CTE显示出小肠袢团聚在一个明确的膜状结构内,该结构占据了左上象限(图1)并到达了腹部的右下象限(图2)。所有的小肠袢都位于腹后壁。但是,没有肠管扩张或增厚。膜是光滑的并且均匀地增强而没有结节或钙化。该图来源网络消化道造影示腹部包块内为折叠的小肠,肠袢排列成“菜花样”征,加压后肠管不易分离,推动腹块此段小肠随之移动。CT检查示肠袢被增厚的腹膜包裹,其内为盘曲成团的肠管聚集征,常伴肠管扩张、积气、积液,增强后膜状物强化。x线腹部平片主要显示腹茧症继发改变,主要是不全性肠梗阻征象,缺乏特异性,包括小肠扩张积液、积气,液平等。MRI可直接显示肥厚、迂曲的肠管,肠腔内气体、液体以及与大网膜粘连的情况。B超检查亦有一定的特点,可以提示肿物为粘连的肠管,外披一层厚的弱回声组织,并可观察有无腹水及肠蠕动,其缺点是容易受肠道气体的干扰,显示膜状组织和腹水不如CT清晰。腹腔镜检查可提高本病的术前诊断率,并可以术中处理,可避免大范围的腹腔探查,使手术创伤降到最低。3 处理原则 目前手术治疗还是保守治疗尚无共识。治疗关键在于早期发现SEP,停止腹膜透析,转为血液透析,可以应用肠外营养,保证肠道休息。出现肠梗阻时考虑外科治疗。无症状或症状轻微因其他疾病在检查(如X线、B超、CT等)时确诊的腹茧症患者,特别是长期行PD的患者可不予处理或采用非手术治疗;对引起腹胀、腹痛伴呕吐等消化道梗阻疗状者,则应积极手术治疗。4 预后 目前病例报道手术治疗后患者均恢复良好,患者主要死因仍为尿毒症相关并发症。
正常人血清中的尿素氮和肌酐比值大概10:1,但不是化验单上显示的单位数值计算的。尿素氮换成mg/dL,需要数值乘2.8,而肌酐换算成mg/dL,需要测定的数值除88.4。换算后尿素氮和肌酐的比值是15-25:1。
2022年1月,JASN发表一篇临床研究提出人微小病变肾病(MCD)存在自身抗体,该抗体有可能改变既往对MCD的认识,MCD有可能为一类自身抗体相关肾病。该研究通过MCD患病人群与健康人群以及其他肾病人群对照,发现MCD病人血清或全血中抗nephrin抗体滴度显著升高;并且该研究通过免疫荧光等方式发现了非背景的点状IgG沉淀与nephrin共定位,因此怀疑该种IgG可能为抗nephrin抗体。同时该研究发现一MCD致肾移植患者,该患者移植前血清抗nephrin抗体升高,移植后迅速复发大量蛋白尿,血清抗nephrin抗体仍然升高,予血浆置换、利妥昔单抗治疗后,血清抗nephrin抗体消失,并且蛋白尿缓解。此病例也可推测MCD患者中抗nephrin抗体可能为致病抗体。
有几个特征有助于区分C3肾小球病(C3GN)或致密沉积物性肾小球肾炎(DDD)与感染后链球菌和葡萄球菌相关性肾小球肾炎:1、长期持续性或复发性肾小球肾炎常见于DDD和C3GN,而链球菌感染后和IgA、
酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)是小分子抗肿瘤药物,可穿过细胞膜在肿瘤细胞内部阻断癌细胞生长分裂的信号通路。一些TKI也有抗血管生成的效应。TKI广泛用于包括胃肠道间质瘤 (GIST) 以及多种恶性肿瘤的
膜性肾病(MN)是老年人肾病综合征的常见原因,其与肿瘤的关联一直存在争议,但研究表明膜性肾病患者的癌症发病率增加。胃癌和支气管癌是与MN相关的最常见癌症,但也有肾细胞癌、胸腺瘤、前列腺癌和乳腺癌的报导。一些研究表明,肾病综合征随着癌症的治疗和缓解而消失。 胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道间充质肿瘤,具有特异性的免疫组化 c-kit 反应性和对酪氨酸激酶抑制剂的良好治疗反应。GIST 引起的肾病综合征报导少见。 2009年Adela Cimic等首次报告了一例 49 岁男性患有严重肾病综合征并伴有空肠胃肠道间质瘤 (GIST) 的病例。该患者术前口服甲磺酸伊马替尼化疗,化疗后实行肿瘤切除术。在出现症状后19个月内蛋白尿完全消退,未对膜性肾病进行特异性治疗。19个月内 回顾该病例,该49岁男性出现严重肾病综合征,肾脏超声检查显示肾脏大小正常,左侧腹部有异常肿块。腹部磁共振成像显示近端空肠有一个大的(12.6 cm × 11.2 cm × 10.1 cm)异质肿块。对肿瘤和肾脏进行了活检。肿瘤活检诊断为具有高度恶性潜能的胃肠道间质瘤。肾组织活检确诊为 膜性肾病 ,由于存在内皮下和系膜沉积物,怀疑存在继发性 MN。 活检回报后,患者口服甲磺酸伊马替尼(400 mg/天)8个月,待肿瘤可切除时进行手术切除。甲磺酸伊马替尼持续给药。患者从未接受任何针对?MN 的特异性免疫抑制治疗,但其蛋白尿在手术时已缓慢下降至?3.0 g/d,并在术后?8 个月完全消退,患者无水肿,血清白蛋白为4.6 g/dL,血清肌酐为1.0 mg/dL,血脂异常也已缓解。 通过特定的肿瘤化疗,患者的蛋白尿显着下降,肾病综合征和蛋白尿在手术切除肿瘤后完全消退。患者的肾病综合征没有特殊的治疗方法,在他的病例中没有发现其他可能的?MN 原因。该患者MN与GIST相关。 文献中经常报道 MN与癌症的关联。在对240 例 MN 患者的回顾中,10%的患者在诊断时发现有恶性肿瘤;该研究还表明,年龄、吸烟和肾小球白细胞浸润的存在大大增加了 MN 患者发生恶性肿瘤的可能性。 MN常以原发性(特发性)形式出现,是一种肾脏局限性自身免疫性疾病。据推测,发病过程是因为自身抗体直接攻击独特的肾小球上皮细胞抗原。足细胞膜糖蛋白M型磷脂酶A2受体(PLA2R)被确定为特发性MN自身免疫过程的主要靶点,抗体与膜的抗原和补体结合形成原位免疫复合物而致病。肿瘤抗原尚未在上皮下沉积中得到证实,因此不能支持肿瘤与原发性MN有相似致病机制。并且一些病例中存在内皮下和系膜沉积,这与基于膜的抗原和循环自身抗体的概念相矛盾,并表明可能预先形成循环免疫复合物的沉积。 2. 2014年,Kiyoko Takane等亦报导一例胃肠道间质瘤合并肾病综合征的病例。该报导认为肾病综合征是胃肠道间质瘤的副肿瘤综合征表现。副肿瘤综合征(PNS)是与由肿瘤产生的物质引起的临床体征和症状相关的疾病,与原发性或转移性肿瘤的物理效应没有直接关系。在 GIST 环境中很少报告副肿瘤综合征;仅存在严重副肿瘤性低血糖和高钙血症的孤立病例报告。 回顾病例:一名69岁的亚裔女性因食欲减退入院,没有其他疾病史。CT显示胃肿瘤大小为 56 × 55 mm,伴有钙化。实验室检查临床提示肾病综合征。没有进行肾活检。 该患者进行了部分胃切除术,肿瘤组织学和免疫组化检查显示梭形细胞肿瘤?CD34 和?c-kit 阳性,诊断为?GIST。手术切除肿瘤一周后,她的血清白蛋白(3.3g/dL)和尿蛋白(1.71g/dL)水平显着改善。手术后2年,患者状态良好,肿瘤或肾病综合征没有复发,最近尿蛋白水平:1.19mg/mL。 肾病综合征可作为与恶性肿瘤相关的PNS发生,之前的研究估计 11% 至 22% 的肾病综合征患者会发生癌症,而与肿瘤相关的肾病综合征病因以膜性肾病最常见。成人出现肾病综合征,医生应注意潜在恶性疾病的风险。胃癌、肺癌和恶性淋巴瘤常与肾病综合征相关,其发病率分别为 25%、15% 和 10% 。一项日本的报告称,78% 的患者术后肾病综合征得到改善。因此,即使由于PNS导致全身状况不佳,也应进行手术切除,因为癌症是肾病综合征的潜在原因。 3. 但临床医生必须注意到,在胃肠道间质瘤合并膜性肾病也存在不同情况,治疗方案不能一概而论。 2021 年 8 月 Shahrzad Zonoozi 等报导了一名长期服用舒尼替尼的 70 岁转移性GIST患者,该患者口服舒尼替尼后出现肾病综合征,停用舒尼替尼症状缓解,再次使用舒尼替尼后肾病症状加重。该患者血清抗PLA2R抗体阳性,肾脏组织学PLA2R阳性,免疫荧光不典型表现。予该患者利妥昔单抗治疗后,患者肾病部分缓解,症状减轻,并持续继续使用舒尼替尼。 该患者来诊4年前诊断GIST 并伴有肝转移,并在使用伊马替尼后完全缓解。2年前,由于复发性浆膜炎和心脏压塞,患者改用舒尼替尼,放射学反应良好。但在开始使用舒尼替尼的几周内,患者出现难以控制的高血压。几周前,除了恶化的高血压外,患者还出现了肾病综合征。化验发现抗磷脂酶 A2 受体 (PLA2R) 抗体 IgG 滴度升高,肾活检证实 PLA2R 阳性膜性肾病。免疫荧光 PLA2R 阳性,无TMA发现。但有一些非典型特征,包括罕见的内皮下和系膜沉积以及接近满堂亮免疫荧光染色模式(IgG 3+、IgA 2+、C3 3+ 的颗粒毛细血管壁和系膜染色;C1q 微量)。 予停用舒尼替尼后该患者蛋白尿和水肿显著改善,由于担心癌症进展,60天后恢复舒尼替尼使用,导致患者肾病症状恶化。160天后为治疗膜性肾病,予利妥昔单抗治疗1000 mg,并在 2 周后接受了第二剂。尽管继续使用舒尼替尼,但在利妥昔单抗治疗后,抗 PLA2R 抗体 IgG 滴度从 1:640 降至小于 1:10。肌酐水平不变,但血清白蛋白确实从 2.2 g/dL 提高到 2.8 g/dL。停止舒尼替尼后,UPCR 从 20 mg/mg 降至 8 mg/mg,在用利妥昔单抗治疗后降至 6 mg/mg。最近一次评估,利妥昔单抗治疗6个月后,患者血压控制良好,水肿轻微,白蛋白3.5 mg/dL,UPCR 4.4 mg/mg,未检测到抗PLA2R抗体IgG。该患者得以继续使用舒尼替尼进行 GIST 治疗。 该案例表明 TKI 可以加重潜在的肾病综合征。PLA2R阳性的膜性肾病通常不被认为是副肿瘤综合征,PLA2R 阳性膜性肾病与癌症同时存在通常被认为是巧合。虽然很难证明因果关系,但本例患者的非典型组织学发现(免疫荧光几乎满堂亮改变)和临床过程确实支持其肾病与癌症或其治疗存在潜在关联,突出了详细研究肾病综合征病因的重要性。TKI 可能通过抑制脾酪氨酸激酶在各种形式的肾小球疾病中具有潜在的免疫调节活性。 关于TKI引起的肾病综合征将在下一篇病例回顾里专题回顾。
关于利妥昔单抗的使用经验十个问答。 根据国内专家交流内容总结,内容丰富,提供了非常宝贵的临床经验,感谢各位专家不吝赐教,现整理分享给各位。 1、膜性肾病,RTX足量后不缓解,后续如何加用他克莫
本部分内容翻译至2020年KDOQI指南, 分别为CKD无DM非透析患者采取限制蛋白饮食,0.55-0.60 g/kg*天 CKD有DM非透析患者 0.6-0.8g/kg*天 CKD无DM 透析患者 1.0-1.2g/kg*天 CKD有DM 透析患者 1.0-1.2g/kg*天,可以增加蛋白摄入 具体指南内容如下: 指南3:蛋白质和能量摄入 3.0蛋白质摄入量 CKD 非透析和非糖尿病患者的蛋白质限制 3.0.1 对代谢稳定的CKD 3-5期成人患者,建议在密切的临床监督下,采用限制蛋白质摄入联合或不联合酮酸类似物,以降低终末期肾病(ESKD)/死亡的风险(推荐级别:1A),并提高生活质量(QoL)(推荐级别:2C):低蛋白饮食,每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.55-0.60 g 极低蛋白质饮食,每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.28–0.43 g,并补充酮酸/氨基酸类似物,以满足每日蛋白质的需求(0.55-0.60 g / 公斤体重/天) CKD 合并糖尿病的非透析患者的蛋白质限制 3.0.2对于患有CKD 3-5期且合并糖尿病的成人患者,在密切的临床监督下,每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.6-0.8 g是合理的,以便保持稳定的营养状况,以及优化血糖控制(推荐级别:专家建议)。 CKD 非糖尿病的维持性血液透析(MHD)和腹膜透析(PD)患者的膳食蛋白质摄入量 3.0.3对于代谢稳定的MHD(推荐级别:1C)或PD的CKD 5D期成人患者,建议每日膳食蛋白质摄入量为每公斤体重1.0-1.2g,以维持营养状态稳定(推荐级别:专家建议)。 CKD 合并糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白质摄入量 3.0.4对于合并糖尿病的CKD 5D期成人患者,合理的膳食摄入量为每日每公斤体重1.0-1.2g,以便保持营养状态稳定。 对于有高血糖和/或低血糖风险的患者,可能需要考虑更高水平的膳食蛋白质摄入量以维持血糖稳定(推荐级别:专家建议)。
临床工作中常有患者有疑惑什么叫完全缓解和部分缓解,以下摘自2012年Kdigo指南的内容希望能解除您的疑惑。 多数研究都应用尿蛋白定量的变化。常分为完全缓解(CR,complete remission)和部分缓解(PR,partial remission)。 完全缓解 CR,是指尿蛋白<0.3g/24h或者[uPCR<30mg/mmol (300mg/g)]。 部分缓解 PR,是指尿单白在0.3 ~3.0g/24h之间或者尿蛋白比初始结果减少至少50%并且<3.5g/24h。 但是,针对某一具体肾小球肾炎的类型,不同研究的蛋白尿变化的界定不同。 膜性肾病标准: 完全缓解∶尿蛋白<0.3g/d(uPCR<0.3g/g或<30mg/mmol)间隔至少1周2次达到标准,同时血清白蛋白正常以及血肌酐正常。 部分缓解∶尿蛋白<3.5g/d(uPCR<3.5g/g 或<350mg/mmol),且较峰值下降至少50%;间隔至少1周2次达到标准,同时血清白蛋白正常或改善,以及血肌酐稳定。
多种疾病病理可表现为结节性肾小球硬化症(ING),其病理主要表现为弥漫性结节状系膜硬化、基底膜增厚、动脉硬化等。常见病因见表1,除外以上病因后方可考虑诊断为 ING。在多数病例中,免疫荧光及电镜特点有